測試廣告1 陸巍醫生超指南治療的方案是否合理，是「腫瘤門」事件的焦點之一。一窩蟻 www.yiwoyi.com在腫瘤診療的過程中，到底能不能使用超出指南的方法？
實際上，就在國家衛健委公佈「腫瘤門」部分調查結果的同場新聞發佈會上，國家癌症中心主任赫捷已經談到了這個問題：「基於目前比較有限的醫學證據所制定的診療共識、指南，甚至是標準，不太能夠跟得上醫學的發展……應該基於較為充分的臨床證據給患者一些超適應證，或者是超指南的治療。」
赫捷同時還是中國臨床腫瘤學會指南的主編，而cs指南每年一更新，是中國腫瘤醫生能夠運用最權威、最先進的診療手冊。作為判斷腫瘤診療是否規範的「金標準」，指南的滯後性在業內卻是共識，這一矛盾從何而來，又該如何化解？
800位頂級專家，每年一更新，
仍無法滿足診療需求
國家衛健委公佈「腫瘤門」部分調查結果的前幾日，國內一年一度的腫瘤界盛事——中國臨床腫瘤學會指南大會在北京召開。大會召開的前一日，cs監事長、哈爾濱血液病腫瘤研究所所長馬軍接受媒體訪問的文章發佈，引起業內熱議。
馬軍在文章中提到，綜合考慮現代醫學在腫瘤治療領域的未知程度和臨床科研需要，建議超適應證和超範圍治療在國內的一些具備科研能力、承擔定向課題的大型醫院才可以開展，而地市級以下醫院應該遵循基本規範化的治療原則。
大會召開第二日，文章被刪除。
眾所周知，腫瘤診療指南歷來具有一定滯後性，連號稱在國內較為超前的cs也不例外，超指南方法在腫瘤診療中並不少見。此次大會的主題又是指南更新，於是，指南的先進性與滯後性，成為醫生們私下討論的話題之一。
「假如說你完全按照指南去治療，很多患者可能在身體狀況很好、還有治療機會的時候你就得停下來了，豈不是對患者來說也是一個特別絕望的事情？」大會間隙，北京某三甲醫院的一位腫瘤科醫生向「醫學界」表示，「如果達不到指南推薦的高度，我們就會考慮其他比較強烈的循證醫學證據。」
在世界範圍內，被稱為「全球腫瘤治療聖經」的是美國國家綜合癌症網絡出版的指南。而cs指南在5年前出世之時就被當作是nn指南的本土改良版，「具備了中國證據，兼顧藥物可及性」。過去5年，超過800位國內頂級腫瘤學專家參與了指南編寫，致力於打造中國腫瘤治療的「口袋書」「風向標」。
與業內負面話題形成對比的是，本屆cs指南更新被報道為「大豐收的一年」，除了23部已有指南全部更新外，還新出版了10個病種的指南。無論業內發生的事件和爭議如何，cs指南仍與它首次出版時一樣被寄予厚望，是「規範化治療的有利抓手」。
矛盾的是，正如本文開頭赫捷所說，現有指南目前無法跟上醫學的發展。cs每年更新，為何有時仍無法滿足診療需求？
先前落人一步，又趕上「新藥爆發的時代」
實際上，cs指南在制定時，已將不同層級的各類證據囊括在內，分為五種：高水平的1a、1b類證據；稍低水平的2a、2b類證據；較低水平的3類證據。
其中，1a、1b類證據都是基於嚴謹的分析和大型隨機對照臨床研究，專家支持率分別為超過80和60～80；2a、2b類證據是來源於一般質量的分析、小型隨機對照研究、設計良好的大型回顧性研究、病例對照研究，專家支持率同為超過80及60～80；3類證據多來自非對照的單臂臨床研究、病例報告、專家觀點，這類證據專家無共識且爭議大，支持意見小於60。
對於指南的作用，上海交通大學附屬胸科醫院腫瘤科主任醫師陸舜在2019年腫瘤免疫治療高峰論壇上將其比喻為gps地圖，「它能告訴我們從北京開車到上海有哪些路線，哪些是捷徑，哪些是彎路，哪些是死路。」
然而，正如赫捷所說，「癌症患者個體差異是很明顯的，治療也是很複雜的」，到了後線治療或遇罕見病例，指南列舉的幾種治療方案可能皆無法滿足診治需求。並且，近年時值馬軍言謂的「腫瘤新藥爆發的年代」，世界範圍內相關研究動輒數月內就有重大突破進展，運用新證據自主選擇新方案，成為相當一部分腫瘤醫生的選擇。
——很明顯，每個患者個體的「路況」不同，且腫瘤診療手段的「公路」又在飛速建設中，一年一更新的「地圖」常常會有不夠用的時候。
事實上，比起美國的nn指南，中國cs指南布已落人一步，也可以說不止一步——nn網絡於1993年成立，1996年即開始發佈第一版指南，如今一旦研究有了新進展，數月甚至數周內就會發佈更新版本；cs學會的成立也並不晚，1997年建立，但直到19年後的2016年，cs指南布。
對此，cs指導委員會主任委員、廣東省人民醫院教授吳一龍表示，這和我國的臨床試驗水平發展速度有關。指南工作組組長、cs基金會理事長李進則談到了我國的「地大物博」：「充分考慮到地區經濟發展不平衡的問題，兼顧藥物可行性，兼顧三甲醫院等大型學術醫院和縣鄉級醫院的巨大差別，綜上推薦診療級別。」
地大物博，或是cs指南制定落人一步的原因，也是其在部分地區無法被落實的原因。「我國貧富地區患者的五年生存率差距極大，主要原因就是不規範的治療。」馬軍稱，其團隊調查了北上廣地區的中心醫院，淋巴瘤5年生存率可達50—60，和歐美國家基本相同；但是在市級醫院和縣、地區醫院調查的16890位病人，5年生存率只有372。「因此指南的推廣必須沉澱到基層。」
而在一些一線城市的大醫院，當碰到罕見的或經多線治療的終末期患者，腫瘤醫生們往往敢於在指南的基礎上加以創新，沿循已有的循證醫學證據運用新藥、新療法，而這也是醫學進步的重要推動力量之一。
「如果沒有經驗治療，沒有創新治療，沒有多學科團隊合作的治療，很多創新根本無法進行，更不會有如今兒童白血病患者高達80以上治癒率、淋巴瘤患者達50的五年生存率。」馬軍說，「中國的腫瘤治療歷史只有60年……如果扼殺了腫瘤醫生積極性，我國的腫瘤治療水平很可能會倒退。」
要監管，也要增加藥品適應證
如果說超指南治療的情況無可避免，如何防止有醫生以此為名義對患者進行過度診療、謀取一己私利？
中有規定，醫師實施藥物治療應當堅持安全有效、經濟合理的用藥原則，遵循藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等。在尚無更
572.會面
